Pojistné podvody v oblasti životního pojištění velmi často spočívají v padělání lékařských zpráv. Jejich ověření přitom není pro pojišťovny žádný problém, takže v drtivé většině případů dojde k odhalení podvodníka.

Ukázkovým příkladem je případ klientky, která nahlásila České pojišťovně prostřednictvím webového formuláře dvě pojistné události. Mělo jít o podvrtnutí kotníku a zhmoždění pravého ramene, „poškozená“ zranění dokládala potvrzením od ošetřujícího lékaře.

„Předložené lékařské zprávy však už na první pohled vykazovaly jasné známky padělání, a tak oba údajné úrazy začali šetřit naši detektivové v součinnosti s Policií ČR,“ popisuje jeden z podvodů tiskový mluvčí České pojišťovny Tomáš Zavoral.

Nejde ale vždycky jen o padělaná razítka a podpisy. Stále častěji se objevují taky případy, kdy si pojištěná osoba úmyslně způsobí úraz sama. Obvykle jde o popáleniny, vyvrtnutí kotníku, zlomeniny zápěstí či řezné rány.

Jedna z pojišťoven však zaznamenala extrémní případ, kdy si její klient dobrovolně usekl sekerou dva prsty a pojišťovně tvrdil, že k úrazu došlo, když se snažil opravit zaseknutou sekačku na trávu. 

Vlky z lesů žene hlad

Zástupci pojišťoven se shodují na tom, že se pojistné podvody stále častěji týkají klientů, kteří se dostali do finanční nouze. Doba, kdy se tohoto deliktu dopouštěli pouze notoričtí podvodníci a organizované kriminální skupiny, je podle všeho dávno pryč.

„Pachateli pojistných podvodů jsou často spoluobčané, kteří mají dočasně nebo trvale klesající životní úroveň a tímto nestandardním způsobem se ji snaží řešit,“ říká Karel Žyla z finanční skupiny Axa. Většinou jim prý ani nedochází, jaké riziko podstupují a jak vysoké sankce jim hrozí.

Pojišťovny na přibývající počty podvodů reagují. Takřka nepřetržitě upravují své nabídky a smluvní podmínky a snižují sazby, které za jednotlivé úrazy a nemoci vyplácejí. Z pojištění taky vylučují onemocnění a úrazy, kde se případné podvody složitě prokazují – to jsou například psychická onemocnění.

„Pojistitelé poměrně často odhalují podvody v úrazovém pojištění a pojištění nemoci, ať už se jedná o klasické úrazové pojištění, nebo takzvané pojištění denních dávek odškodného. Pojišťovny se snaží zaujmout klienty atraktivními pojistnými produkty a také klientům co nejvíce zjednodušit proces uzavírání pojištění. Musí však vždy pečlivě zvážit, zda takové zjednodušení nepovede k častějšímu zneužívání produktu k pojistnému podvodu případně přijmout taková organizační opatření, aby případné podvody byly schopny efektivně odhalovat,“ shrnuje Pavel Krejčík, pojistný analytik Partners.

Pokud porovnáme životní pojištění dnes a před třemi lety, lze vysledovat tyto trendy:

1. Pojišťovny nově zkoumají pro vyšší denní dávky příjem klienta. Bez dokladu příjmu lze dnes většinou sjednat denní dávku 500 Kč. K podvodům totiž docházelo u částek 1000 Kč a více.

2. Pojišťovny omezují plnění u úrazů, které nejsou prokazatelné (tedy pohmožděniny, vyvrtnutí atd.) nebo jsou nedůležité (rána chirurgicky ošetřená může být i malá bolístka). Nově se objevují parametry typu nejméně 3 cm, nejméně x stehů atd.

3. Tyto změny nemají dopad na hodnotu pro klienta a neznamenají zhoršení podmínek. Spíš jde o obranu proti nekontrolovatelnému zdražování kvůli pojistným podvodům.