- Zda je v naší kultuře, kde jsou akceptovatelné určité rozdíly mezi lidmi, možno připustit i rozdíly v čerpání zdravotní péče, které by byly dány nikoliv jen zdravotní potřebou jedince, ale též jeho potřebou jistého luxusu a přizpůsobení individuálním preferencím.

- Jak definovat potřebnou zdravotní péči pro příslušného pacienta a kam až vpustit rozsah onoho „luxusu“ tak, aby nenarušoval běžné nároky na péči.

Psali jsme: Pane ministře chápou lidé zdravotnickou reformu?

Nárok, který je hrazen ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen v. z. p.), musí podle naší legislativy odpovídat všem zásadám ústavního pořádku pro zdravotnictví, tj. zejména ekvitě, solidaritě a volnému přístupu k potřebné péči. Samoplátecky hrazený nadstandard dále pak nesmí ostatním pojištěncům, kteří si nechtějí nebo nemohou připlatit, narušovat jejich přístup k nárokové (standardní) hrazené péči. Na první otázku má pravicová koalice celkem jednoznačnou odpověď, kterou je možno nalézt v programovém prohlášení. Vláda v žádném případě nemá v úmyslu budovat rovnostářské zdravotnictví, ve kterém by si člověk nemohl svobodně za své rozumné preference připlatit. Rovněž na otázku, kde končí svoboda připlatit si za nadstandard a kde začíná omezování nároků druhých, lze odpovědět jasně. Těžko může očekávat pacient, který si chce připlatit ve zdravotnickém zařízení, financovaném alespoň z části z v. z. p., že bude moci předběhnout pacienta, který čeká na standardní výkon. Zcela jistě by tím krátil jeho práva, a pokud bude chtít mít výkon proveden dříve, musel by si ho zaplatit, tak jako je to možné dosud, celý a v jiném, za které není na platbu z veřejného pojištění vůbec napojeno.

Stanovení nároku pacienta

Poslední zbývající problém, a to, jak vysoko nasadit laťku standardu, je ovšem řešitelný méně snadno. Jedná se oblast, která je vysoce celospolečenskou záležitostí, ke které by se měla kontinuálně vyjadřovat široká veřejnost, a určit si, kolik chce dostávat a kolik je za to schopna zaplatit, ať ve formě zdravotního pojištění, či připojištění, nebo cestou různě vysoké spoluúčasti. V současné době, kdy je nejen koalicí, ale také opozicí i Českou lékařskou komorou opakovaně deklarováno, že je ve zdravotnictví relativně dost rezerv, ať je to v oblasti potlačování korupčních mechanismů, nebo ve zvyšování systémové efektivity, je možno ještě chvíli vystačit s hledáním zdrojů uvnitř. Dříve či později ale přijde čas, kdy bude nutno jasně říci, že rezervy jsou vyčerpány, a kdy bude nutné zeptat se veřejnosti otevřeně, co vlastně chce. Jestli menší tempo rozvoje zdravotnictví, postupné snížení kvality ve srovnání se zahraničím a omezování nejnovějších forem léčby, anebo vyšší finanční zátěž. (Čtěte také: Experti: Nadstandard do zdravotnictví příliš peněz nepřinese, ale... )

V aktuální době je na dané otázky ještě chvíle času, než si zdravotnický systém udělá sám ve svých řadách pořádek. Ovšem již dnes musí začít pracovat na metodice, jak v rámci svých limitovaných zdrojů a aktuální efektivity stanovit nárokový standard co nejprůhledněji tak, aby naplňoval ústavu i zákonem definovaný veřejný zájem. A připomínám, že tímto veřejným zájmem je nejen dostatečný objem potřebné péče v požadované kvalitě, ale zároveň i udržení finanční stability systému. Je proto bohužel již zcela jasné, že při tom, jak se medicína, očekávání pacientů a občanská práva rychle vyvíjejí, bez nějakého, byť velmi ohleduplného nárokového stropu ve zdravotnictví klidu nikdy dosaženo nebude. Cílem je samozřejmě nastavit nárokový standard na úroveň, která je nyní běžná. Připravovaná legislativa má vytvořit prostor, kde by mělo být možné nejprve vyloučit jen některé do očí bijící zbytečnosti, které systém veřejného pojištění platí, jako je část operací na operačních robotech, které lze dělat stejně účinně i běžnou a zřetelně levnější endoskopickou cestou. Dále se bude pokračovat zpoplatněním některých nadstandardních materiálů. Dobře známe z úhrad brýlí, jak si většina lidí připlácí za módní tvary a materiály, či za pohodlí multifokálních skel. Zde to nikoho nepřekvapuje, ale cílem bude hledat podobné hranice toho, co je jako odpovídající standard placeno i u medicínsky podstatně závažnějších záležitostí. Počítá se se zpoplatněním lepších náhrad oční čočky, výběru dražší endoprotézy kyčelního kloubu a dalších nadstandardních možností, které budou hledat odborníci z jednotlivých oblastí medicíny. (Čtěte také: Reforma zdravotnictví: Mají mít lidé možnost připlatit si za nadstandard?)

V uvedených případech stojí společenská i legislativní průchodnost zpoplatnění nadstandardu na velmi odpovědném nastavení potřebného a všem zaručeného nároku, a stanovení hranice jeho úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Bude to organizováno s pomocí panelu zástupců každého zdravotnického oboru a plátců péče, a schvalovací pravomoc zůstane na ministerstvu zdravotnictví. Standardem zůstane jako dosud vše, co bude v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami, který je tvořen vyhláškou ministerstva. Nikdo se tedy nemusí obávat, že by umožnění hrazení nadstandardu vytvářelo široký prostor pro vznik dvojkolejné medicíny pro chudé a pro bohaté. A bude-li Parlament pochybovat o dostatečných zárukách takovéhoto postupu, bude snadné v případě legislativního procesu vsunout jednou větou podmínku, že vše, co si bude pacient moci jako nadstandard připlatit, musí být uvedeno přímo v zákoně.

Ministerstvo zdravotnictví představilo, co může být standard a nadstandard

Etická a politická rizika vývoje zdravotnictví

Je potřeba zcela otevřeně připustit, že při jasném pojmenování věcí, jako je potřeba zdravotní péče a nárok hrazený z veřejného zdravotního pojištění, lze určité problémy očekávat, a to i v případě, pokud by žádné platby za nadstandardní péči povoleny (tak jako dosud) nebyly. Každý, kdo je nemocen, anebo lidé, kteří pociťují ohrožení zdraví či života svých blízkých, vnímají potřebu péče velmi citlivě a jsou ochotni požadovat mnoho věcí, které nemusejí být zcela racionální. Rovněž pro lékaře vznikají častá etická dilemata, kdy již nemůže z důvodů limitů medicínské vědy dát svému pacientovi to, co by ho zachránilo, a je v takovýchto momentech pod značným tlakem. Medicína umí dnes navíc tolik, že přistupují i finanční limitace a ani v bohatých zemích Evropy nejsou zdravotnické systémy schopné zaplatit úplně vše, co je teoreticky možno poskytovat. Bylo tomu tak vždy a ještě před 10–15 lety bylo možno v odborné literatuře nalézat mnoho článků o takzvaném přidělování péče potřebným („rationing“).

V té době bylo ještě obvyklé, že toto přidělování se dělo implicitně, neviditelně a bez většího vysvětlování, přičemž subjekt, který zdroje rozděloval, byl obvykle ošetřující lékař, a to za dvou podmínek. Byly jimi za prvé dostatečná odbornost a zkušenost na to, aby spolehlivě rozeznal, co pacient ve svém zdravotním a sociálním stavu potřebuje, a za druhé, dostatečná etická a morální úroveň lékaře pro to, aby neupřednostňoval přidělování zdrojů některým pacientům na základě jiných než medicínských, resp. sociálních kritérií.

<%Anketa40%>

Legendy, které se vyprávěly jak v dávné, tak nedávné minulosti o oborech, kde byly kapacity či finanční zdroje na péči poddimenzované, není třeba konkretizovat a tyto obory jmenovat. Rostoucí práva pacienta a uvědomění si zákonného nároku, podobně jako nezbytnost pacienta plně informovat, již snad nikdy neumožní existenci dříve známých situací, kdy byly zatajovány věkové limitace k indikaci dlouhodobé hemodialýzy aj. Doba si postupně i u nás začíná vynucovat naprostou otevřenost vůči pacientovi a v oblasti

Zde pak přichází fakt pro politiky nejtvrdší, kterým je postupné narůstající poznání veřejnosti. Poznání, které bylo dávno známé všem lékařům, poznání, že ne na vše, včetně toho, co je dostatečně účinné, jsou peníze. Finanční limity celého zdravotnictví jsou dané objemem vybraného pojistného a prostředků získaných od státu a jednotlivých pacientů. Protože žádný politik nechce zvyšovat daně a zdravotní pojistné plánovaně a bez vnucené potřeby je nedostatek zdrojů v různých dobách různě palčivý a bude existovat vždy. Možnost připlácení za nadstandard podle slušných a otevřených pravidel ho jistě nevyřeší, ale alespoň čestně popíše jednu stranu problému a potlačí část šedé ekonomiky a klientelismu, které v našem zdravotnictví existují. Odstraní z úhrad ty výdaje na straně zdravotních pojišťoven, které neefektivně odebírají část zdrojů, které je možno použít lépe, zejména na navyšování plošného standardu. Přitom nadstandardem nebude zatížen žádný chudý člověk, který si ho nebude moci dovolit, ale jen a jen movitější pacient, který tím, že si ho bude chtít dopřát, vnese do systému trochu peněz, které zdravotnická zařízení posílí, a ta zde zůstanou i ve prospěch méně majetných.

Závěrem

Neoficiální standard je dán v současnosti sazebníkem, zákonem o veřejném zdravotním pojištění a seznamy různých výkonů v přílohách zákona, kde se úhrady z v. z. p. explicitně vylučují, jako např. vybrané stomatologické výkony. To, co připravuje Ministerstvo zdravotnictví ČR, je jenom upřesnění a zprůhlednění celého systému a žádná medicína dvou tříd. Prosazuje se, aby některé věci, které si dnes lidé platí pokoutně, byly placeny otevřeným způsobem. Nebude to pouze hotelový standard, ale i standard materiálový či standard přístrojový. Nikoliv však nadstandard na to, aby se mohlo předbíhat v pořadí čekatelů a nebo vybírat si konkrétního lékaře či sestru. To bude ponecháno ojedinělým, ryze soukromým, ale z veřejného zdravotního pojištění nehrazeným zařízením, pokud si někdo bude chtít tento luxus plně sám zaplatit. Je jasné, že se nejedná o samospasitelný krok, ale v rámci širšího souboru opatření přispěje k lepší racionalitě využití prostředků ve zdravotnictví. Kromě toho umožní zvýšit spoluúčast pacientů na úroveň obvyklou ve vyspělých evropských zemích, aniž by došlo ke zhoršení situace sociálně slabších spoluobčanů. Jinými slovy, nikdo nemusí mít z odlišení standardní a nadstandardní péče strach. Naopak, pokud chceme pro pacienty průhlednější prostředí, transparentnější rozdělování zdrojů a férovější zacházení, jedná se o nutnou cestu.

-Leoš Heger | TOP09